문답으로 푸는 병원 이용법

본인부담상한제 적용 받아요

한 대학병원의 응급실 모습. 정용일 기자

Q: 건강보험 적용 병원비가 일정액을 넘으면, 건강보험공단이 이를 돌려주는 제도가 있나요?

A: 치료비가 많이 드는 중증질환자나 만성질환자의 의료비 부담을 덜어주려는 제도가 있습니다. 환자가 낸 한해 본인부담금 총액이 환자의 소득 수준에 따라 정해진 금액을 넘으면 그 금액을 건강보험공단이 전부 환자한테 돌려주는 본인부담상한제입니다.

공단에서 되돌려주는 금액은 사전급여와 사후급여로 나뉩니다. 사전급여는 한 병·의원에 입원해 생긴 그해의 본인부담액 총액이 한달 소득 수준에 따라 120만~500만원을 넘으면, 환자는 120만~500만원까지만 부담하면 됩니다. 120만~500만원을 뺀 나머지 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.

사후급여는 그해에 환자가 여러 병·의원(약국 포함)에서 진료를 받고 낸 한해 본인부담액을 다음해에 최종 합산해서 120만~500만원을 넘으면 넘는 금액만큼 공단이 환자한테 돌려드리는 것입니다. 신청 방법은 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급 대상자한테 보내드린 지급 신청서에 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 써서, 공단 지사를 방문하거나 전화·인터넷·팩스·우편으로 신청하시면 됩니다.

부득이한 경우 가족이나 다른 사람의 은행계좌로 지급을 신청할 수 있으나 위임장 등의 추가 서류가 필요합니다. 지급 신청 안내일부터 30일이 지나면 공단은 기존에 지급한 계좌에 입금시켜 드립니다. 한 가지 유의할 점은 본인부담상한제에 해당되지 않는 항목은 건강보험이 적용되지 않은 자기공명영상촬영(MRI) 등과 같은 검사, 선택 진료비, 상급 병실료 차액, 본인부담금 전액을 환자가 부담하는 진료비 등입니다.

보험료를 여섯달 이상 내지 않은 뒤 진료를 받는 경우도 그렇습니다. 아울러 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실에 따른 사고로 진료를 받은 경우, 병원의 착오 청구 등이 확인되면 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액을 환수할 수 있습니다. 국민건강보험공단

한겨레